Постановление Правительства РФ от 31 октября 1998 г. N 1274
"Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния"
С изменениями и дополнениями от:
2 февраля 2006 г.

В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.
Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных полномочий на государственную регистрацию актов гражданского состояния.
2. Изложить абзац второй пункта 4 постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст.3359) в следующей редакции:
"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".
Председатель Правительства
Российской Федерации	Е.Примаков	

Формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния
 (утв. постановлением Правительства РФ от 31 октября 1998 г. N 1274)

Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N__________
от "____"______________ _____г.

                                      В отдел ЗАГСа _____________________
                                      ___________________________________
                                      от ________________________________
                                           фамилия, имя, отчество отца
                                      и _________________________________
                                          фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.
Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│                        │         отец          │    мать              │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1. Фамилия,        имя, │                       │                      │
│   отчество             │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2. Дата рождения        │   "___"_____________г.│ "___"_____________г. │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3. Место рождения       │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4. Гражданство          │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5. Национальность       │                       │                      │
│   (графа заполняется по│                       │                      │
│   желанию родителей)   │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6. Место жительства     │                       │                      │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7. Документ,            │_____________________  │______________________│
│   удостоверяющий       │наименование документа │наименование документа│
│   личность             │ серия _____ N ______  │ серия _____ N _______│
│                        │                       │                      │
│                        │ ___________________   │   ___________________│
│                        │наименование органа,   │  наименование органа,│
│                        │ выдавшего документ    │   выдавшего документ │
│                        │"___"____________г.    │  "___"_____________г.│
├────────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│8. Основание         для│       свидетельство о заключении брака       │
│   внесения сведений  об│       запись акта N ____________             │
│   отце ребенка         │                                              │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
│                        │       свидетельство об установлении отцовства│
│                        │       запись акта N ____________             │
│                        │       от "___"____________ _____г.           │
│                        │       _______________________________________│
│                        │            наименование органа ЗАГСа         │
└────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
     Просим произвести государственную  регистрацию  рождения  ребенка  с
присвоением ему: фамилии ________________________________________________
                 имени __________________________________________________
                 отчества _______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

 _______________________________        _________________________________
           подпись отца                           подпись матери

"____"___________________ ______г.

──────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от "___"______________ ______г.

                                      В отдел ЗАГСа _____________________
                                      ___________________________________
                                      от ________________________________
                                          фамилия, имя, отчество матери
Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1.  Фамилия, имя, отчество     │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2.  Дата рождения              │       "_____" ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3.  Место рождения             │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4.  Гражданство                │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5.  Национальность             │                                       │
│    (графа заполняется по      │                                       │
│    желанию матери)            │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6.  Место жительства           │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7.  Документ, удостоверяющий   │   ____________________________________│
│    личность                   │        наименование документа         │
│                               │   серия __________ N _________________│
│                               │   ____________________________________│
│                               │ наименование органа,выдавшего документ│
│                               │          "___"_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
     Прошу произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка с
присвоением ему: фамилии ________________________________________________
                  имени _________________________________________________
                  отчества ______________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"____" __________ г.                                 ____________________
                                                          подпись матери

Форма N 3
(формат 105 х 148 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.

                                     В отдел ЗАГСа ______________________
                                     ____________________________________
                                     от__________________________________
                                         фамилия, имя, отчество матери

Заявление о внесении сведений об отце ребенка
 в запись акта о рождении

    Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя _____________________________________________
отчество ________________________________________
   Место государственной регистрации рождения__________________________
                                            наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "____"_________ ____ г., а/з N__________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г.                   ____________________________
                                                    подпись матери

Форма N 4
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
                                  В отдел ЗАГСа _________________________
                                  _______________________________________
                                  от_____________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                                  _______________________________________
                                                  должность
                                  _______________________________________
                                          наименование организации
                                  документ, удостоверяющий личность _____
                                  серия _________ N _____________________
                                  выдан _________________________________
                                  "___"_______________ _____ г.

Заявление о рождении найденного ребенка

Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола,
обнаруженного "____" _____________ _____ г. в ___________________________
_________________________________________________________________________
                        адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
следующим(ми) лицом(ами):
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                         место жительства
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                         место жительства
     В настоящее время ребенок находится в ______________________________
                                              наименование организации
_________________________________________________________________________
     В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
     фамилия _________________________________
     имя _____________________________________
     отчество ________________________________
     дата рождения "____"_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
"___"______________ ______г.                __________________
                                                подпись

Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N _________
от "____" ___________ ____ г.

                                    В отдел ЗАГСа _______________________
                                    _____________________________________
                                    от___________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                                    проживающего(ей) по адресу___________
                                    _____________________________________
                                    документ, удостоверяющий личность____
                                    _____________________________________
                                    серия ___________ N _________________
                                    выдан _______________________________
                                    "_____" ______________ _____ г.

Заявление о рождении

     Заявляю о том, что я _______________________________________________
                              фамилия, имя, отчество
     мужского/женского  (нужное    подчеркнуть)    пола     родился(лась)
"____" ______________ _____ г.
_________________________________________________________________________
                         место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │          отец       │          мать        │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │ "___" ________ ___г.│ "___" _________ ___г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется  по│                     │                      │
│   │желанию заявителя)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│7. │Основание для внесения│свидетельство о заключении брака            │
│   │сведений    об    отце│запись акта N _____________________________ │
│   │ребенка               │"____"_____________ _____ г.                │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │       наименование органа ЗАГСа            │
│   │                      │                                            │
│   │                      │свидетельство об установлении отцовства     │
│   │                      │запись акта N _____________________________ │
│   │                      │"____ "_______________ _____ г.             │
│   │                      │___________________________________________ │
│   │                      │            наименование органа ЗАГСа       │
│   │                      │                                            │
│   │                      │заявление матери от "___" _________ ___ г.  │
│   │                      │(в случае,  если мать  не состоит  в браке и│
│   │                      │отцовство    в    отношении    ребенка    не│
│   │                      │установлено)                                │
└───┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"___ " ___________ ____ г.                    ___________________________
                                                 подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

___________________                              ________________________
    подпись отца                                    подпись матери

"____" ____________ ___ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 6
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _________________ ____ г.

                                  В отдел ЗАГСа _________________________
                                  _______________________________________
                                  от_____________________________________
                                       фамилия, имя, отчество
                                  _______________________________________
                                  проживающего(ей) по адресу ____________
                                  _______________________________________
                                  документ, удостоверяющий личность _____
                                  серия ___________ N____________________
                                  _______________________________________
                                  выдан__________________________________
                                  "___"_______________ _____ г.

Заявление о рождении,
 подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
 и без оказания медицинской помощи

     Подтверждаю,  что в моем присутствии "____"________________  ___  г.
в ___________ часов у ___________________________________________________
                              фамилия, имя, отчество
в _______________________________________________________________________
                    адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
родился  живорожденный/мертворожденный   (нужное   подчеркнуть)   ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей_________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"_____" _____________ ______ г.               ___________________________
                                                      подпись

Форма N 7
(формат 210 х 297 (мм)

 Заявление принято                   Государственная регистрация
 "_____" _____________ _____г.       заключения брака по согласованию
                                     с лицами, вступающими в брак,
 регистрационный N _________         назначена
 _______________________________     на  "____"    ______________ ____ г.
 подпись  должностного лица,         в ____________ часов
 принявшего заявление
                                     Запись акта о заключении брака
                                     N ___________
                                     от "_____" ______________ _______ г.

                                     В отдел ЗАГСа ______________________
                                     от _________________________________
                                              фамилия, имя, отчество
                                     и __________________________________
                                              фамилия, имя, отчество

Заявление о заключении брака

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │        он           │       она            │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│"____" ________ ___ г.│
│   │Возраст               │                     │                      │
│   │(указывается на       │                     │                      │
│   │момент                │  исполнилось ___лет │   исполнилось ____лет│
│   │государственной       │                     │                      │
│   │регистрации           │                     │                      │
│   │заключения брака)     │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется по │                     │                      │
│   │желанию лиц,          │                     │                      │
│   │вступающих в брак)    │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Документ,             │_____________________│______________________│
│   │удостоверяющий        │   наименование      │наименование документа│
│   │личность              │    документа        │серия ______  N_______│
│   │                      │серия ______ N_______│______________________│
│   │                      │____________________ │ наименование органа, │
│   │                      │наименование органа, │  выдавшего документ  │
│   │                      │выдавшего документ   │"___" __________ ___г.│
│   │                      │"___" _________ ___г.│                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│8. │Документ,             │                     │                      │
│   │подтверждающий        │                     │                      │
│   │прекращение           │                     │                      │
│   │предыдущего брака     │                     │                      │
│   │(если лицо (лица)     │                     │                      │
│   │состояло (состояли) в │                     │                      │
│   │браке ранее)          │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
    Просим произвести государственную регистрацию заключения брака;
    присвоить фамилии: мужу______________________________________________
                       жене______________________________________________

      ____________________              __________________
               он                               она

        подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Форма N 8
(формат 210 х 297 (мм)

 Заявление принято                   Государственная          регистрация
 "_____"_______________ _____ г.     расторжения брака по согласованию  с
 регистрационный N _____________     лицами,     расторгающими      брак,
 _______________________________     назначена на "____"  _______________
 подпись   должностного    лица,     ______ г. в ____________ часов
 принявшего заявление                Запись   акта   о  расторжении брака
                                     N __________________________________
                                     от "_____" _______________ ______ г.

                                     В отдел ЗАГСа ______________________
                                     ____________________________________
                                     от__________________________________
                                              фамилия, имя, отчество
                                     и __________________________________
                                              фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
 (по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.

┌──┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│  │                      │           он         │         она          │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │"____" _________ ___г.│"____" ________ ___г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│5.│Национальность        │                      │                      │
│  │(графа заполняется по │                      │                      │
│  │желанию каждого из    │                      │                      │
│  │супругов)             │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│6.│Место жительства      │                      │                      │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│7.│Документ,             │_____________________ │ ____________________ │
│  │удостоверяющий        │    наименование      │      наименование    │
│  │личность              │     документа        │        документа     │
│  │                      │серия ______ N________│ серия ______ N______ │
│  │                      │_____________________ │ ____________________ │
│  │                      │наименование органа,  │ наименование органа, │
│  │                      │выдавшего документ    │ выдавшего документ   │
│  │                      │"___" __________ ___г.│ "___" _______ ____г. │
├──┼──────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта │запись акта о заключении брака               │
│  │о заключении брака    │N_________ от "___" ____________ ______ г.   │
│  │                      │_________________________________________    │
│  │                      │           наименование органа ЗАГСа         │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:
     ему _______________________________________________
     ей ________________________________________________

___________________________                    __________________________
            он                                            она
                 подписи  лиц,  расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

────────────────────────────--
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 9
(формат 210 х 297 (мм)

 Заявление принято                   Государственная регистрация
 "_____" ___________  _____ г.       расторжения брака назначена
                                     на "____" _________________ ______г.
 регистрационный N _____________
 _______________________________     в ____________ часов
 подпись должностного лица,
  принявшего заявление
                                     Запись акта о расторжении брака
                                     N ___________
                                     от "_____" _______________ ______ г.

                                     В отдел ЗАГСа_______________________
                                     ____________________________________
                                     от__________________________________
                                            фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

     Прошу произвести государственную  регистрацию  расторжения  брака  с
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном  статьей  34  Федерального  закона  "Об  актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                      │        он             │     она             │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения         │  "____" _______ ____г.│"____" _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения        │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство           │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность*       │                       │                     │
│  │(графа заполняется по │                       │                     │
│  │желанию заявителя)    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства**    │                       │                     │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для         │решение суда _______________________________ │
│  │расторжения брака     │                     наименование суда       │
│  │                      │                                             │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │                                             │
│  │                      │о признании_________________________________ │
│  │                      │               фамилия, имя, отчество        │
│  │                      │безвестно отсутствующим/недееспособным       │
│  │                      │(нужное подчеркнуть);                        │
│  │                      │                                             │
│  │                      │приговор суда ______________________________ │
│  │                      │                       наименование суда     │
│  │                      │____________________________________________ │
│  │                      │от "____" _______________ ______ г.          │
│  │                      │об осуждении _______________________________ │
│  │                      │                фамилия,  имя, отчество      │
│  │                      │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ,             │_____________________________________        │
│  │удостоверяющий        │          наименование документа             │
│  │личность*             │    серия ___________ N_________________     │
│  │                      │    _____________________________________    │
│  │                      │    наименование органа, выдавшего документ  │
│  │                      │    "____" ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │  запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака    │  N ________ от "___" ____________ ______ г. │
│  │                      │                                             │
│  │                      │  __________________________________________ │
│  │                      │            наименование органа ЗАГСа        │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

 "____" ____________ ______ г.                ___________________________
                                                       подпись
─────────────────────────────
* Заполняется в отношении заявителя.

** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 10
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о расторжении брака
N __________
от "___" _______________ ________ г.

                                     В отдел ЗАГСа ______________________
                                     ____________________________________
                                     от__________________________________
                                              фамилия, имя, отчество
                                     ____________________________________
                                              фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака
 (на основании решения суда о расторжении брака)

     Просим (прошу) произвести  государственную  регистрацию  расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния", на основании решения суда  о  расторжении  брака
_________________________________________________________________________
                          наименование суда
от "____" _______________ ______ г.
     Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│   │                       │          он         │         она         │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │ Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │"____" _______ ___ г.│"____" ______ ___ г. │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │ Гражданство           │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │ Национальность        │                     │                     │
│   │ (графа заполняется по │                     │                     │
│   │ желанию каждого из    │                     │                     │
│   │ лиц, расторгающих     │                     │                     │
│   │ брак)                 │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6. │ Место жительства      │                     │                     │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7. │ Документ,             │____________________ │_____________________│
│   │ удостоверяющий        │ наименование        │      наименование   │
│   │ личность              │  документа          │        документа    │
│   │                       │серия _____ N_______ │серия ________ N ____│
│   │                       │____________________ │_____________________│
│   │                       │наименование органа, │наименование органа, │
│   │                       │выдавшего документ   │выдавшего документ   │
│   │                       │"___" _______ ____г. │ "___" _______ ___ г.│
├───┼───────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о заключении брака            │
│   │о заключении брака     │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа         │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

    Просим (прошу) присвоить фамилии*:  ему _____________________________
                                        ей ______________________________

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

_______________________                            ______________________
          он                                                она
                 подписи  лиц,  расторгающих брак

"____" _____________ ______ г.

──────────────────────────────────
* Заполняется в отношении заявителя.

──────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 11
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта об усыновлении (удочерении)
N __________
от "___" _______________ ________ г.

                                   В отдел ЗАГСа ________________________
                                   ______________________________________
                                   от____________________________________
                                      фамилия, имя, отчество усыновителей
                                                 (усыновителя)
                                   ______________________________________
                                   ______________________________________

Заявление об усыновлении (удочерении)

     Просим (прошу) произвести  государственную  регистрацию  усыновления
(удочерения) ребенка_____________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "_____" ______________ _______  г. в   ______________________
_________________________________________________________________________
                          место рождения
на основании решения суда _______________________________________________
                                     наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___"________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                        │         он          │          она        │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│  Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│  Дата рождения         │"____" _______ ___г. │"____" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│  Место рождения        │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│  Гражданство           │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│  Национальность        │                     │                     │
│  │  (графа заполняется по │                     │                     │
│  │  желанию усыновителей  │                     │                     │
│  │  (усыновителя)         │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│  Место жительства      │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.│  Документ,             │_____________________│ ____________________│
│  │  удостоверяющий        │    наименование     │     наименование    │
│  │  личность              │     документа       │      документа      │
│  │                        │серия ______ N_____  │ серия ______  N_____│
│  │                        │_____________________│ ____________________│
│  │                        │наименование органа, │ наименование органа,│
│  │                        │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│  │                        │"___" ________ ___г. │ "___" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта   │запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака      │N _________ от "___" ____________ _____ г. │
│  │                        │_________________________________________  │
│  │                        │       наименование органа ЗАГСа           │
└──┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
_____________________                               _____________________
        он                                                   она
                подписи усыновителей (усыновителя)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 12
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ ________ г.   Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _________         N __________
_________________________________  от "_____"__________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
                                     В отдел ЗАГСа_______________________
                                     от__________________________________
                                            фамилия, имя, отчество отца
                                     и___________________________________
                                           фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства
 (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
 собой в браке на момент рождения ребенка)

     Я, _________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка  мужского/женского (нужное  подчеркнуть)  пола
________________________________________________________________________,
                  фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "____" _____________ _____ г.
_________________________________________________________________________
                      место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество матери ребенка
     Я, _________________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ____________________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что ________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│    │                      │        отец         │          мать       │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.  │Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.  │Дата рождения         │____"________ ____г. │ "____" ______ __ г. │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.  │Место рождения        │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.  │Гражданство           │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.  │Национальность        │                     │                     │
│    │(графа заполняется    │                     │                     │
│    │по желанию заявителя) │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.  │Место жительства      │                     │                     │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.  │Документ,             │_____________________│ ___________________ │
│    │удостоверяющий        │      наименование   │     наименование    │
│    │личность              │       документа     │     документа       │
│    │                      │серия ______ N_____  │ серия _____  N______│
│    │                      │_____________________│ ____________________│
│    │                      │наименование органа, │ наименование органа,│
│    │                      │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│    │                      │"___" _______ ____г. │ "___"________ ___ г.│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.  │Реквизиты       записи│запись акта о заключении брака             │
│    │акта                 о│N _________ от "___" ____________ _______г.│
│    │заключении  брака     │__________________________________________ │
│    │(графа заполняется в  │         наименование органа ЗАГСа         │
│    │случае вступления     │                                           │
│    │матери ребенка в      │                                           │
│    │брак с его отцом      │                                           │
│    │после рождения        │                                           │
│    │ребенка)              │                                           │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

     Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
                     имени ______________________________________________
                     отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
    Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
Дата государственной  регистрации "___" ____________ _____ г., а/з N_____

________________________                         ________________________
       подпись отца                                 подпись матери
"______" _____________ ______ г.

    Я, _________________________________________________________________,
       фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" _______________  _____  г.,  согласен  на  установление
отцовства.*
 "_____" _____________ ______ г.               __________________________
                                                     подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Форма N 13
(формат 210 х 297 (мм)

 Заявление принято                  Запись акта об установлении отцовства
 "___" ____________  ______г.       N ____________
регистрационный N ___________       от "_____" ______________ ________ г.
_____________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление

                                    В отдел ЗАГСа________________________
                                    от __________________________________
                                           фамилия, имя, отчество отца

Заявление об установлении отцовства
 (заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
 на момент рождения ребенка)

     Я, _________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского  (нужное  подчеркнуть)  пола
_______________________________________________________________,
                  фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
_________________________________________________________________________
                      место рождения ребенка
у ______________________________________________________________________,
              фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских  прав/сведения
о  месте  пребывания  которой  отсутствуют  (нужное   подчеркнуть),   что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
     свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
_______________________________________________________________;
                    наименование органа ЗАГСа
    решение суда ________________________________________________________
                        наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о признании _____________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
    решение суда ________________________________________________________
                        наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________________;
                                фамилия, имя, отчество матери ребенка
    справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.
________________________________________________________________________,
                наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________
_________________________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1.  │Фамилия, имя, отчество │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2.  │Дата рождения          │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3.  │Место рождения         │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4.  │Гражданство            │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5.  │Национальность         │                      │                   │
│    │(графа заполняется по  │                      │                   │
│    │желанию заявителя)     │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6.  │Место жительства       │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7.  │Документ,              │                                          │
│    │удостоверяющий         │   _______________________________________│
│    │личность               │           наименование документа         │
│    │                       │   серия _________  N ____________________│
│    │                       │   _______________________________________│
│    │                       │   наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
     Прошу произвести государственную регистрацию установления  отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
                     имени ______________________________________________
                     отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
    Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"__________ _____ г., а/з N_____
    Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

 "_____" _____________ ______ г.                    _____________________
                                                       подпись отца

     Я, ________________________________________________________________,
       фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" _______________  _____  г.,  согласен  на  установление
отцовства.*

"_____" _____________ ______ г.                __________________________
                                                       подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Форма N 14
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта об установлении отцовства
N ________
от "____" ____________________ _____ г.

                                        В отдел ЗАГСа___________________
                                        от______________________________
                                                 фамилия, имя, отчество
                                        проживающего(ей) по адресу
                                        ________________________________
                                        документ, удостоверяющий личность
                                        серия _____________ N __________
                                        выдан __________________________
                                        "____" _____________ ____ г.

Заявление об установлении отцовства
 (на основании решения суда)

     Прошу произвести государственную регистрацию установления  отцовства
в отношении ребенка_____________________________________________________,
                                фамилия, имя, отчество
родившегося "____" ___________ _______ г.
_________________________________________________________________________
                      место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
              фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда _______________________________________________
                                  наименование суда
_________________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства
(нужное  подчеркнуть) от  "____" ________________ ______ г.
    Место государственной регистрации рождения ребенка___________________
_________________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N ___

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
┌───┬──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│   │                      │      отец           │           мать       │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Фамилия, имя, отчество│                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Дата рождения         │"____" ________ ___г.│ "____" _______ ___ г.│
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Место рождения        │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Гражданство           │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Национальность        │                     │                      │
│   │(графа заполняется    │                     │                      │
│   │по желанию заявителя) │                     │                      │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Место жительства      │                     │                      │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г.                 __________________________
                                                       подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм)

Заявление принято
"___" _______________ _____ г.               Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________                N____________
___________________________________          от "_____" __________ ____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление

                                   В отдел ЗАГСа ________________________
                                   от ___________________________________
                                   фамилия, имя, отчество лица, желающего
                                   переменить имя
                                   ______________________________________
                                       телефон (домашний, служебный)

Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________
собственно имя на _______________________________________________________
отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│                                           │
│   │отчество               │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения          │"____" _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения         │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о рождении                    │
│   │о рождении             │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство            │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность         │                                           │
│   │(графа заполняется по  │                                           │
│   │желанию заявителя)     │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение     │ __________________________________________│
│   │(состоит или не        │                                           │
│   │состоит в браке,       │ запись акта о_____________________________│
│   │вдов(а), разведен(а))  │ N ________ от "___" ____________ ______ г.│
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не   │ 1. _______________________________________│
│   │достигших              │        фамилия, имя, отчество             │
│   │совершеннолетия        │ "___" ___________________ ____ г.         │
│   │(фамилия, имя,         │           дата рождения                   │
│   │отчество,              │ запись акта о рождении N _________________│
│   │дата рождения)         │ от "____" ______________________ ____ г.  │
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │       наименование органа ЗАГСа           │
│   │                       │ 2. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │ 3. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены       │                                           │
│   │фамилии, собственно    │                                           │
│   │имени, отчества        │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства       │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ,              │    _______________________________________│
│   │удостоверяющий личность│          наименование документа           │
│   │                       │   серия ________ N ______________________ │
│   │                       │    _______________________________________│
│   │                       │    наименование органа, выдавшего документ│
│   │                       │   "___" ________________ ____ г.          │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

    К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г.    ______________________________________
                                    подпись лица,желающего переменить имя

──────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Форма N 16
(формат 210 х 297 (мм)

Запись акта о смерти
N ___________
от "___" _________________ ____ г.

                                      В отдел ЗАГСа______________________
                                      от ________________________________
                                               фамилия, имя, отчество
                                      ___________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу
                                      ___________________________________
                                      документ, удостоверяющий личность
                                      серия ______________  N __________
                                      выдан _____________________________
                                      "___"_______________ _____ г.

Заявление о смерти

     Заявляю о смерти __________________________________________________,
                                   фамилия, имя, отчество
умершего "____" __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество    │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения             │  "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения            │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство               │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность            │                                       │
│   │ (графа заполняется,       │                                       │
│   │ если сведения о           │                                       │
│   │ национальности            │                                       │
│   │ указаны в документе,      │                                       │
│   │ удостоверяющем            │                                       │
│   │ личность умершего)        │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ,                 │_______________________________________│
│   │ удостоверяющий личность   │         наименование документа        │
│   │                           │серия ___________ N ___________________│
│   │                           │_______________________________________│
│   │                           │наименование органа, выдавшего документ│
│   │                           │  "___" ________________ ____ г.       │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
 "_____" _____________ ______ г.    ___________________________
                                              подпись

Форма N 17
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ ________ г.
регистрационный N __________
___________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление

                                         В отдел ЗАГСа __________________
                                         от______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         ________________________________
                                          телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения
 в запись акта гражданского состояния

    Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________
                                 наименование акта гражданского состояния
N ________   от  "___" _______________ ______ г.,  составленную
на ______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
           указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
    запись акта о(об) ___________________________________________________
                       наименование акта гражданского состояния
N ____________   от "___"________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                     наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
           указать сведения после исправления/изменения
    Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя,         │                                            │
│   │ отчество              │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │      "_____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство*          │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность*       │                                            │
│   │ (графа заполняется по │                                            │
│   │ желанию заявителя)    │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение*   │___________________________________________ │
│   │ (состоит или не       │                                            │
│   │ состоит в браке,      │запись акта о _____________________________ │
│   │ вдов(а), разведен(а)  │N _________  от  "___"______________ ____ г.│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не  │1. _________________________________________│
│   │ достигших             │         фамилия, имя, отчество             │
│   │ совершеннолетия*      │                                            │
│   │ (фамилия, имя,        │"___" ___________________ ____ г.           │
│   │ отчество, дата        │          дата рождения                     │
│   │ рождения)             │запись акта о рождении N _________          │
│   │                       │от "____" ______________________ ____ г.    │
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │2. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │3. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной   │                                            │
│   │ службе*               │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства      │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ,             │____________________________________________│
│   │ удостоверяющий        │         наименование документа             │
│   │ личность              │ серия ________ N __________________________│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │наименование органа, выдавшего документ     │
│   │                       │"___" ________________ ____ г.              │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением  исправления  или  изменения  в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 "_____" _____________ ______ г.               __________________________
                                                        подпись

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Форма N 18
(формат 105 х 148 (мм)

                 В отдел ЗАГСа __________________________________________
                 от _____________________________________________________
                                  фамилия, имя, отчество
                 проживающего(ей) по адресу _____________________________
                 ________________________________________________________
                 документ, удостоверяющий личность ______________________
                 серия _____________ N ______________
                 выдан __________________________________________________
                 "____"_______________ ________ г.

Заявление

    Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________
_________________________________________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
 Дата рождения "____" ____________________ ______ г.
 Место рождения _________________________________________________________
 Родители: отец _________________________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
           мать _________________________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество
 Место государственной регистрации ______________________________________
                                         наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
 Дата государственной регистрации  "__"___________ ____г., а/з N ________
 Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________г.      _____________________________
                                                     подпись

Форма N 19
(формат 105 х 148(мм)

                       В отдел ЗАГСа ____________________________________
                       от _______________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество
                       проживающего(ей) по адресу _______________________
                       __________________________________________________
                       документ, удостоверяющий личность_________________
                       серия _____________ N ______________
                       выдан ____________________________________________
                       "____"___________________ ___________г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство о заключении  брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _______________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения  брака
    Место государственной регистрации ___________________________________
                                             наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
 Дата государственной регистрации "__"_________ _____ г., а/з N _________
 Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________ г.     _____________________________
                                                         подпись

Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм)

              В отдел ЗАГСа______________________________________________
              от_________________________________________________________
                                фамилия, имя, отчество
              проживающего(ей) по адресу ________________________________
              ___________________________________________________________
              документ, удостоверяющий личность _________________________
              серия _____________ N ______________
              выдан "____"_______________ ______________ г.

Заявление

    Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
_________________________________________________________________________
                                фамилия, имя, отчество ребенка
    Усыновители (усыновитель): __________________________________________
                                                 фамилия, имя, отчество
                               __________________________________________
                                                 фамилия, имя, отчество
    После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия ____________________________, имя ______________________________,
отчество _____________________________
     Место государственной регистрации __________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"____________ ____г., а/з N _________
 Документ необходим _____________________________________________________

"____" ___________________ _________г.          _________________________
                                                     подпись

Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)

                   В отдел ЗАГСа ________________________________________
                   от ___________________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество
                   проживающего(ей) по адресу ___________________________
                   ______________________________________________________
                   документ, удостоверяющий личность ____________________
                   серия _____________ N ______________
                   выдан ________________________________________________
                   "____"_______________ ______________г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство  об  установлении  отцовства  в
отношении ребенка _______________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "____" ___________________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
Отцом ребенка признан ___________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ____________________________, имя ______________________________,
отчество _______________________________
     Место государственной регистрации __________________________________
                                        наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" _________ __ г., а/з N ____________
    Документ необходим __________________________________________________
"____" ___________________ _________г.                ___________________
                                                            подпись

Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)

                   В отдел ЗАГСа ________________________________________
                   от ___________________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество
                   проживающего(ей) по адресу ___________________________
                   ______________________________________________________
                   документ, удостоверяющий личность ____________________
                   серия _____________ N ______________
                   выдан ________________________________________________
                   "____"_______________ _______________ г.

Заявление

Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ___________________
_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия ____________, собственно имя __________, отчество _______________
     Место государственной регистрации __________________________________
                                        наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__"___________ ____г., а/з N __________
     Документ необходим _________________________________________________

"____" ___________________ _________г.             ______________________
                                                        подпись

Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм)

                 В отдел ЗАГСа __________________________________________
                 от _____________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
                 проживающего(ей) по адресу _____________________________
                 ________________________________________________________
                 документ, удостоверяющий личность ______________________
                 серия _____________ N ______________
                 выдан "____"_______________ _____________г.

Заявление

    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _______________________
  _______________________________________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество
Дата смерти "____"_______________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
    Место государственной регистрации ___________________________________
                                              наименование органа ЗАГСа
  _______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"__________ ____г., а/з N ___________
    Документ необходим __________________________________________________

"____" ___________________ _________г.               ____________________
                                                             подпись

Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N______________

В архиве ________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении __________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
N ________________  от "____" ______________ ______ г.
Дата рождения "____" _____________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Родители:  отец _________________________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество
           мать _________________________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество
               Дата выдачи "____" _______________ _________ г.
м.п.
               Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния ______________________
                                                           подпись

Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать_____________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
           гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец ____________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N _____ от "____" ___________ ______ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
                                        наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о  рождении  на  основании
заявления матери ребенка.

                 Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
 м.п.
                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния ____________________
                                                            подпись

Форма N 26
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о рождении N _______

_________________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" __________________ _____ г.
Место рождения __________________________________________________________
Сведения о родителях:
отец ____________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
            гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать_____________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
            гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта  о рождении ребенка,  родившегося мертвым/умершего
на  первой  неделе  жизни  (нужное  подчеркнуть),  N  _______ от "______"
_________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения ______________________________

                                           наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти "_____" _________________________ ___ г.
_________________________________________________________________
заполняется в случае регистрации рождения  ребенка,  умершего  на  первой
неделе жизни
                Дата выдачи "____" __________________________ _________г.
 м.п.
                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния ____________________
                                                          подпись

Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о заключении брака N____________

_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
      гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о
      заключении брака)
и _______________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
     гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта  о
     заключении  брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _____________ от "____" ________________ _______ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________
               Дата выдачи "______" __________________ _____ г.

м.п.           Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния ______________________
                                                        подпись

Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о заключении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о заключении брака __________________________________
                                          фамилия, имя, отчество
и _______________________________________________________________________
                                          фамилия, имя, отчество
N ______________  от "_____" _________________ ______ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________

Вышеуказанный брак расторгнут.

          Дата выдачи "____" ______________ ______ г.
м.п.
          Руководитель органа
          записи актов гражданского состояния  __________________________
                                                     подпись

Форма N 29
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о расторжении брака N_______

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о расторжении брака
_________________________________________________________________________
                                   фамилия, имя, отчество
и _______________________________________________________________________
                                   фамилия, имя, отчество
N ________________  от "____" ______________ ______ г.
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему/ей __________________________________________________________________

               Дата выдачи "____" _____________ ______ г.
м.п.
               Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния ______________________
                                                               подпись

Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм)

Справка об усыновлении (удочерении) N_______

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
N ______________  от "____" ________________ __________ г.
Усыновители (усыновитель):
_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
Дата рождения  "____" _________________ ______ г.
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                               Дата выдачи "____" ____________ _______ г.
м.п.
                    Руководитель органа
                    записи актов гражданского состояния _________________
                                                            подпись

Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм)

Справка об установлении отцовства N_______

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
N ____________  от "_____" _____________ _______ г.

Отцом ребенка признан ___________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________

                              Дата выдачи "____" _____________ _______ г.
м.п.
               Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния ______________________
                                                        подпись

Форма N 32
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о перемене имени N_______

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о перемене имени ____________________________________
                                            фамилия, имя, отчество
N ___________   от "____" ____________ ________ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
собственно имя __________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________

                          Дата выдачи "____" _______________ _________ г.
м.п.
                    Руководитель органа
                    записи актов гражданского состояния  ________________
                                                         подпись

Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N _________

_________________________________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
               дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
                    дата смерти

о чем составлена запись акта о смерти N ________ от   "__" ___________ г.

Причина смерти __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место смерти ____________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

                 Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
 м.п.
                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния ____________________
                                                            подпись

Форма N 34
(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N ________

В архиве ________________________________________________________________
                                    наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти ____________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
N _______________ от "____" __________________ _______ г.
Дата смерти "____" _______________________ _______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Иные сведения* __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                Дата выдачи "____" _____________________ ______________г.
 М.П.
                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния ____________________
                                                           подпись

──────────────────────────────
*Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.

Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм)

Извещение об отсутствии
 записи акта гражданского состояния

Запись акта о(об) _______________________________________________________
                      наименование акта гражданского состояния
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
в архиве ___________________________________________________ отсутствует.
                      наименование органа ЗАГСа
Проверка произведена за временной период с __________________ по ________
Архивный фонд сохранен __________________________________________________
                                 степень полноты архивного фонда
_________________________________________________________________________

                 Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
 м.п.
                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния ____________________
                                                          подпись

Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм)

Наименование органа ЗАГСа                ________________________________
                                             наименование органа,
N____ от "_____" _____________ _____ г.  ________________________________
                                          которому адресовано извещение

Извещение о перемене имени

_________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество

"_____" ________________  _______ г.,
          дата рождения

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________
________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть)
на ____________________________________________________________________ ,
о чем составлена запись акта о перемене имени

N _______ от "_____" ____________________  ________ г.
Место государственной регистрации _______________________________________
                                        наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________

м.п.           Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния     __________________
                                                            подпись

Форма N 37
(формат 105 х 148 (мм)

Извещение

Заявителю_______________________________________________________ отказано
                        фамилия, имя, отчество
в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о  (об)
                         ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
                наименование акта гражданского состояния
Причина отказа___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                Дата выдачи  "____" _____________________ ____________ г.
  м.п.

                 Руководитель органа
                 записи актов гражданского состояния  ___________________
                                                              подпись